دليل التغطية الصحية للقيمين الدينيين

اهتماما بالأوضاع الصحية للقيمين الدينيين وتنفيذا للتعليمات المولوية السامية، أدمجت الوزارة منذ فاتح يوليوز2007 جميع الأئمة في نظام التغطية الصحية الأساسية والتكميلية، كما أدمجت منذ فاتح أبريل 2014 جميع الخطباء والمؤذنين ومتفقدي المساجد.

نظام التغطية الصحية

التأمين الصحي يضمن للمنخرطين وذوي حقوقهم:

في حالة مرض أو حادثة، الإرجاع أو التحمل المباشر للمصاريف الطبية المدفوعة من طرف المستفيدين، في حدود النسب المئوية المطبقة في إطار التأمين الإجباري عن المرض. طبقا لمبادئ القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية.
تعويض تكميلي في حدود النسب المئوية المتعاقدة حسب كل حالة.

المستفيدون من التأمين

الأئمة والخطباء والمؤذنون ومتفقدو المساجد؛
الزوجات؛
الأطفال المتكفل بهم الذين لا يفوق عمرهم 21 سنة و26 سنة في حالة التمدرس والأولاد المعاقون دون تحديد السن؛
الأرامل واليتامى الذين لم يبغوا بعد 21 سنة و26 سنة في حالة التمدرس.

الخدمات المضمونة

التأمين الصحي الأساسي:الخدمات المضمونة هي نفس الخدمات المضمونة في إطار التأمين الإجباري عن المرض للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي AMO/CNOPS.

التأمين الصحي التكميلي: تغطي التغطية الصحية التكميلية الأمراض المزمنة والأمراض المزمنة المكلفة، الإستشفاءات داخل المغرب وخارجه، حالات استثنائية في حدود المبلغ الإجمالي المتعلق بكل حالة:

العلاجات المرضية للأمراض المزمنة والأمراض المزمنة المكلفة

سداد نسبة مئوية تعاقدية من الفرق بين المصاريف المدفوعة، والتعويض المؤدى، في إطار التغطية الصحية الأساسية، بما في ذلك:

استشارات وزيارة الأطباء؛
الأعمال المتعلقة بالجراحة الطبية والتدخلات الطبية المقدمة من قبل المساعدين الطبيين؛
التحليلات الطبية والتصوير الطبي؛
الأدوية الموصوفة من طرف الطبيب المعالج والمقبول إرجاع مصاريفها من طرف نظام التغطية الصحية الأساسية.

الاستشفاء الطبي أو الجراحي

بالإدلاء بالمستندات التبريرية المتعلقة بمصاريف الاستشفاء الطبي أو الجراحي، تسدد النسبة المئوية التعاقدية من الفرق بين المصاريف الطبية المدفوعة، في حدود جدول الاتفاقية التي تنظم العلاقات بين الفدرالية المغربية لشركات التأمين وإعادة التأمين من جهة، والجمعية الوطنية للمصحات الخاصة من جهة أخرى، والتعويض المؤدى، أو الواجب أداؤه في إطار التغطية الصحية الأساسية.

يمكن للمنخرط الحصول على ورقة التحمل المباشر لمصاريف الاستشفاء من طرف المؤمن، سواء تعلق الأمر باستشفاء داخل المغرب أو خارجه.

العلاجات الاستثنائية الخاصة

التعويض يتم بتطبيق النسبة المئوية التعاقدية من الفرق بين المصاريف الطبية المدفوعة والتعويض المؤدى في إطار التغطية الصحية الأساسية.

تعويض المصاريف الطبية المدفوعة، في إطار العلاجات الاستثنائية الخاصة-المعرفة فيما يلي- مضمون بالنسبة لكل المنخرطين، دون أن يفوق المبلغ الإجمالي في كل حالة:

البصريات

تعوض الزجاجات البصرية المصححة للبصر عند الإدلاء بوصفة طبية، المبلغ الإجمالي للتعويض محدد في 400 درهم لكل شخص وعن كل فترة 24 شهرا للكبار، و12 شهرا للأطفال الذين يقل عمرهم عن 16 سنة.

الآجال السابقة لا تطبق على الزجاجات البصرية في حالة حدوت تغيير في حدة الانكسار العيني.

السكانير:

بالإدلاء بالوصفة الطبية وبالفاتورة، يعوض في حدود 500 درهم سنويا لكل حدث ولكل شخص.

التلفزة: التصويربالصدى المغناطيسي

بالإدلاء بالوصفة الطبية وبالفاتورة، يعوض في حدود2000 درهم سنويا لكل حدث ولكل شخص.

تقويم الأسنان

مصاريف تقويم الأسنان بالنسبة للأطفال الذين يقل عمرهم عن 16 سنة تعوض في حدود 1200 درهم عن كل فترة نصف سنوية، لمدة أقصاها ست فترات نصف سنوية.

الولادة

بالإدلاء بعقد ازدياد المولود يستفيد المنخرط في حالة الولادة الطبيعية بتعويض جزافي قدره 1000 درهم و1500 درهم في حالة الوضع التوأمي و2500 درهم في حالة ازدياد أكثر من توأمين.

لا تؤدى المصاريف الخاصة بالولادة في حالة الاستفادة من التعويض الجزافي الخاص بها.

العملية القيصرية :

بالإدلاء بالمستندات التبريرية المتعلقة بها، وذلك في حدود 2000 درهم

جهاز تقويم اعوجاج الأعضاء

وجهاز التبول سنويا عن كل مرض ولكل مستفيد في حالة التحويل أو التبديل وبعد الشراء أو التجديد موافقة النظام الأساسي، وذلك في حدود 2000 درهم.

الترويض الطبي:

سنويا عن كل مرض ولكل مستفيد، وذلك في حدود 2000 درهم

الرمامة السمعية:

سنويا لكل مستفيد وعن كل رمامة على حدة، وذلك في حدود 3000 درهم.

التصوير بالرنين المغناطيسي:

سنويا عن كل مرض ولكل مستفيد، وذلك في حدود 2000 درهم.

الخدمات غير المضمونة

التأمين الصحي الأساسي:

الخدمات الغير المضمونة هي نفس الخدمات الغير المضمونة في إطار التأمين الإجباري عن المرض للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي AMO/CNOPS.

التأمين الصحي التكميلي: لا يغطي مصاريف الأمراض المتداولة ولا يغطي كل ما هو غير مغطى في التأمين الصحي الأساسي.

أنواع الاستفادة

يمكن للمنخرط الاستفادة من خدمات التغطية الصحية بطريقتين:

طلب التعويض

في هذه الحالة يكون استرجاع المصاريف وفقا للشروط التعاقدية عن طريق طلب تعويض ملف طبي يقوم بإيداعه المنخرط لدى شركة التأمين (أو وكيلها المكلف بالتسيير) التي تقوم بتسوية الملف.

التحمل المباشر

في حالة الاستشفاء بالمغرب أو الخارج يمكن للمنخرط أن يستفيد من التحمل المباشر للمصاريف من طرف شركة التأمين وفقا للشروط التعاقدية.

يجب على المنخرط أو المستفيد القيام بالعلاج بعد حصوله على جواب شركة التأمين على طلب التحمل المباشر.

كيفية الاستفادة

يجب على المنخرط التوجه إلى أقرب وكالة شركة التأمين أو إلى شركة التأمين المركزية مصحوبا ببطاقة تعريفه الوطنية أو بطاقة انخراطه.

في حالة التحمل المباشر

في حالة الاستشفاء تسلم ورقة التحمل المباشر لجزء من مصاريف العلاج إلى المنخرط أو المستفيدين في أجل أقصاه 24 ساعة التي تلي إيداع الوثائق التالية:

بيان تقديري عن المصاريف مسلم من طرف المؤسسة الاستشفائية؛
طي سري من طرف الطبيب المعالج يبين نوعية المرض؛
ورقة العلاج معبأة بجميع المعلومات؛
نسخة من بطاقة التعريف الوطنية.

في حالة التصريح بمرض أو حادثة من أجل استرجاع المصاريف الطبية المدفوعة

على المنخرط أن يبعث إلى وكيل شركة التأمين المكلف بالتسيير أو مباشرة إلى المقر المركزي لشركة التأمين الورقة الشخصية للعلاج مصحوبة بالوثائق التبريرية التالية:

نشرات الأدوية ؛
الدمغة وعند انعدام الدمغة الثمن العمومي للبيع ؛
وصفة التحليلات الطبية أو الفحص بالأشعة أو كل فحص آخر؛
نتائج الفحوص (أشعة، تحاليل...) وكل ما يثبت المصاريف الطبية المدفوعة؛
فواتير المصحة أو فواتير أخرى؛
محضر الشرطة أو الدرك الملكي في حالة حادثة سير.

ويجب أن تتوفر الورقة الشخصية للعلاجات على المعلومات التالية:

رقم الاتفاقية 200 GRP 0001653
الاسم العائلي والشخصي وعنوان المراسلة؛
رقم بطاقة التعريف الوطنية؛
كشف الحساب البنكي أو البريدي (يحتوي على 24 خانة)؛
عند الاقتضاء رقم الهاتف المحمول؛
نوعية المرض أو أسباب وظروف الحادثة؛
معلومات حول الغير المسؤول في حالة حادثة سير.

كما يجب على الطبيب المعالج ملء الخانات المتعلقة ب:

الاسم العائلي والشخصي وسن الشخص المعالج؛
نوعية المرض أو أسباب وظروف الحادثة.

آجال إيداع ملف العلاج الطبي

في جميع الحالات يتعين إيداع ملف العلاج الطبي في أجل أقصاه 90 يوما ابتداء من تاريخ أول وصفة طبية؛
إذا تعدت مدة العلاج ثلاثة أشهر، يجب على المنخرط أن يقدم فاتورة جزئية قبل مدة 60 يوما التي تتبع كل مدة ثلاثة أشهر.

الخدمات التي تتطلب إرسال طلب الموافقة القبلية لشركة التأمين قبل إنجازها

الآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية لمختلف الأعمال الطبية والجراحية، مع الأخد بعين الاعتبار طبيعة المرض أو الحادثة ونوعية هذه الآلات والأدوات؛
الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية المقبول إرجاع مصاريفها؛
تقويم الأسنان بالنسبة للأطفال؛
أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي؛
الرمامة السمعية؛
جهاز تقويم اعوجاج الأعضاء وجهاز التبديل؛
الأسنان التعويضية؛
الاستشفاء الطبي أو الجراحي خارج المغرب.

مسطرة طلب الموافقة القبلية

يرسل المنخرط طلب الموافقة القبلية قبل التعويض مملوء من طرف الطبيب المعالج ومرفقا بمقايسة تشير إلى المبلغ المالي المقدر ونوعية الخدمات المطلوبة.
عند موافقة شركة التأمين على هاته الخدمات تقوم بإصدار رسالة الموافقة تشير إلى المبلغ المحدد للتعويض.
عند إنجاز هاته الخدمات يقوم المنخرط بإعادة رسالة الموافقة مرفقة بالفاتورة من أجل التعويض.

الوثائق الإدارية التبريرية الواجب الإدلاء بها بالنسبة للاستشفاء الطبي أو الجراحي خارج المغرب:

تقرير طبي صادر عن رئيس مصلحة بمركز استشفائي جامعي يثبت تعدر العلاج بالمغرب.
تقدير النفقات devis المرتبط بالاستشفاء والموعد المحدد للتدخل الطبي (يمكن طلبه من المؤسسة التي تنجز التدخل الطبي)؛
نتائج الفحوص الطبية التي تثبت الإصابة بالمرض؛

اطلاع المنخرط على معلومات ملفاته ووضعية انخراطه

يمكن للمنخرط الاطلاع على وضعية انخراطه ومعلوماته الشخصية والتأكد من أن جميع ذوي حقوقه هم بالفعل متواجدين في النظام المعلوماتي لشركة سهام للتأمين عبر الموقع الالكتروني سهام www.sahamassurance.ma

وأيضا عبر هذا الموقع يمكن للمنخرط تتبع وضعية تسوية ملفاته المرضية التي بعث بها، ويمكنه كذلك أن يعاين محتوى طلبات تكميل المعلومات أو رسائل الرفض ويمكنه أن يطلع على المبالغ المعوضة لكل ملف.

تغيير الحالة العائلية للمنخرط

على المنخرط أن يخبر الوكيل المسير أو شركة التأمين بكل تغيير في حالته العائلية:

في حالة الولادة، الإدلاء بعقد ازدياد المولود.
في حالة الزواج، الإدلاء بعقد الزواج.

مسطرة الشكايات أو طلب معلومات

فيما يخص الشكايات أو طلبات معلومات إضافية، يتعين على المنخرط أن بتوجه مصحوبا بوصل إيداع التصريح بالمرض إلى:

مندوبية الشؤون الإسلامية التابع لها المسجد المكلف فيه المنخرط.
مصلحة الزبناء: 0522 42 06 06
الفاكس: 0522 20 60 81
الهاتف: 0588 47 40 40/ 0522 43 56 00
مباشرة إلى شركة سهام للتأمين، الكائن مقرها ب 216 شارع الزرقطوني الدار البيضاء.
وكيل شركة التأمين المكلف بالتسيير.

الحصول على ورقة العلاج

على المنخرط طلب ورقة العلاج من وكالات شركة التأمين الموزعة في مختلف مدن المملكة.

لائحة وكالات شركة التأمين
توزيع المنخرطين في مختلف مندوبيات الشؤون الإسلامية

مصطلحات

المنخرط: القيم الديني الذي يستفيد من التأمين
AMO: التأمين الاجباري عن المرض المنظم بالقانون 65.00 المتعلق بمدونة التغطية الصحية الأساسية
المؤمِّن: شركة سهام للتأمين
المستفيد: زوجة المنخرط والأطفال المتكفل بهم المؤمنون
تعويض التأمين: المقدار المؤدى من طرف المؤمِّن طبقا لمقتضيات العقد لتعويض الضرر الحاصل للمنخرط أو المستفيدين.

المصدر: موقع وزارة الاوقاف والشؤون الإسلامية